Χατζηκώστας Παναγιώτης1, Χρήστου Δημήτρης

1Ιπποκράτειο Ιδιωτικό Νοσοκομείο , Λευκωσία

Γενική Χειρουργική / Χειρουργική Ογκολογία

Εισαγωγή

Σε ασθενείς με μελάνωμα του δέρματος, που δεν παρουσιάζουν συστηματική νόσο, η διήθηση ή μη των επιχώριων λεμφαδένων έχει μεγάλη σημασία για τη σταδιοποίηση και θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου. Σε κυτταρολογική ή ιστολογική επιβεβαίωση μετάστασης επιχώριου  λεμφαδένα, τίθεται η ένδειξη για ριζικό θεραπευτικό λεμφαδενικό καθαρισμό, ο οποίος αποτελεί τη μοναδική αποτελεσματική θεραπεία, αυξάνοντας σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης ( 20-40% 10ετής επιβίωση ασθενών με θετικούς λεμφαδένες, μετά από λεμφαδενικό καθαρισμό).

Σκοπός

Η ανάδειξη και περιγραφή της ορθής χειρουργικής τεχνικής για την αντιμετώπιση των βουβωνικών λεμφαδενικών μεταστάσεων σε ασθενείς με μελάνωμα, όπως αυτή εφαρμόζεται από το 2008 γιά πρώτη φορά στη Κύπρο, από τον ίδιο Χειρουργό (σύμφωνα με την μέθοδο που ακολουθείται στο M.D. Anderson Hospital, Houston, που διδαχθήκε από τον Prof. K. Tanabe στό MGH/Harvard). Η συγκεκριμένη χειρουργική τεχνική έχει ήδη εφαρμοστεί σε 15 ασθενείς με μελάνωμα και 3 ασθενείς με καρκίνωμα εκ πλακώδους επιθηλίου.

Περιγραφή χειρουργικής τεχνικής

Ο ασθενής τοποθετείται με το κάτω άκρο σε θέση ελαφριάς κάμψης και έξω στροφής. Διενεργείται καμπυλόγραμμη τομή S που ξεκινά 2-3 εκ. κεφαλικά και προς τα έσω της πρόσθιας άνω λαγόνιας άκανθας, τέμνει τη βουβωνική πτυχή και επεκτείνεται μέχρι την κορυφή του μηριαίου τριγώνου. Όταν έχει προηγηθεί βιοψία ή υπάρχει παρουσία ψηλαφητού λεμφαδένα, στην τομή συμπεριλαμβάνεται ελλειπτικό τμήμα δέρματος που περιλαμβάνει την προηγηθείσα τομή ή την υπερκείμενη περιοχή της ψηλαφητής βλάβης αντίστοιχα. Ακολουθεί η δημιουργία κρημνών για την προσπέλαση του μηριαίου τριγώνου και της απονεύρωσης του έξω λοξού μυός. Στη συνέχεια παρασκευάζονται τα μηριαία αγγεία και αποκολλώνται οι λεμφαδένες από την πρόσθια επιφάνεια αυτών μαζί με τον περιβάλλοντα κυτταρολιπώδη ιστό, ενώ παράλληλα αναγνωρίζεται και αφαιρείται ο λεμφαδένας Cloquet. Η μείζων σαφηνής φλέβα απολινώνεται και διαιρείται στον ωοειδή βόθρo, κοντά στη σαφηνομηριαία συμβολή, ενώ τμήμα αυτής μπορεί να περιλαμβάνεται στο αφαιρούμενο παρασκεύασμα.

Εικόνα 1: Καμπυλόγραμμη τομή δέρματος S που τέμνει τη βουβωνική πτυχή με συναφαίρεση ελλειπτικού τμήματος που περιλαμβάνει την τομή της προηγηθείσας βιοψίας φρουρού λεμφαδένα

Εικόνα 2: Παρουσία διηθημένου λεμφαδένα  Cloquet

Το έλλειμμα του μηριαίου δακτυλίου συγκλείεται με τοποθέτηση συμπλησιαστικών μεμονωμένων ραφών ανάμεσα στο βουβωνικό σύνδεσμο και το σύνδεσμο του Cooper. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με τη διατομή του ραπτικού μυός στην κατάφυση του στην πύελο και την μετατόπισή του προς τα έσω, για την κάλυψη του ελλείματος πάνω από τα μηριαία αγγεία. Στο σημείο αυτό καθηλώνεται στο κατώτερο όριο του βουβωνικού συνδέσμου με διακεκομένες απορροφήσιμες ραφές. Τοποθετούνται παροχετεύσεις κενού κάτωθεν των κρημνών και το τραύμα συγκλείεται κατά στρώματα.

Εικόνα 3:Παρασκευή της μηριαίας αρτηρίας και φλέβας και αποκόλληση των λεμφαδένων με το συνοδό κυτταρολιπώδη ιστό.

Εικόνα 4: Σύγκλειση μηριαίου δακτυλίου για την πρόληψη δημιουργίας μηροκήλης

Επιπλοκές

Ο λεμφαδενικός καθαρισμός της βουβωνικής χώρας συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά μετεγχειρητικής νοσηρότητας. Οι κυριότερες επιπλοκές αφορούν την επιμόλυνση και διάσπαση του χειρουργικού τραύματος, τη νέκρωση των κρημνών, την ανάπτυξη υγρώματος, λεμφοιδήματος και λεμφοκήλης. Στα 18 περιστατικά που υποβλήθηκαν σε θεραπευτικό λεμφαδενικό καθαρισμό της βουβωνικής χώρας στη δική μας κλινική, δεν παρουσιάστηκαν σοβαρές άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές. Η παρακολούθηση των ασθενών 2,8χρόνια ( μέσο όρο), μετά την επέμβαση δεν ανέδειξε υποτροπή της νόσου στην χειρουργηθήσα περιοχή.

Παραλλαγές της τεχνικής

Στην προσπάθεια μείωσης των επιπλοκών αυτών έχουν προταθεί διάφορες παραλλαγές της χειρουργικής τεχνικής. Η διαφύλαξη της μείζονος σαφηνούς φλέβας όταν μακροσκοπικά δεν περιβάλλεται ή έρχεται σε στενή σχέση με διηθημένους λεμφαδένες και η διαφύλαξη  της περιτονίας των μυών αποτελούν τις πιο συχνά εφαρμοζόμενες μεθόδους, που σκοπό έχουν την ελάττωση της ανάπτυξης λεμφοιδήματος. Η διατήρηση του ραπτικού μυός στην ανατομική του θέση έχει επίσης προταθεί, χωρίς όμως να έχει αποδειχθεί η βελτίωση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας

Εικόνα 5,6: Μετατόπιση του ραπτικού μυός προς τα έσω, άνωθεν των μηριαίων αγγείων και καθήλωση του στο βουβωνικό σύνδεσμο.

Συμπέρασμα

Η κατάσταση των επιχώριων λεμφαδένων έχει μεγάλη σημασία για τη σταδιοποίηση, την πρόγνωση και την αντιμετώπιση του μελανώματος του δέρματος. Ανασκοπώντας τα βιβλιογραφικά δεδομένα και τις κατευθυντήριες οδηγίες (National Comprehensive Cancer Network guidelines in oncology, v.2.2007), γίνεται σαφές ότι η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού βελτιώνει την ακρίβεια της σταδιοποίησης και ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός αποτελεί την ενδεδειγμένη θεραπεία σε ασθενείς με μελάνωμα και θετικό φρουρό λεμφαδένα. Αν και έχει ήδη αποδειχθεί η αύξηση στην 10ετή επιβίωση των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό, ακόμα και σε προηγμένα υγειονομικά συστήματα όπως των Η.Π.Α, η συγκεκριμένη πρακτική ακολουθείται μόλις στο 50% της κατηγορίας αυτής ασθενών. Οι κλινικοί ιατροί επιβάλλεται να γνωρίζουν τις ενδείξεις, το υψηλό ποσοστό μετεγχειρητικής νοσηρότητας καθώς και την ανάγκη περαιτέρω τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης κλινική έρευνας, που σε συνδυασμό με τον ποιοτικό έλεγχο των παραμέτρων επιβίωσης θα βοηθήσουν στη βελτίωση της φροντίδας των ασθενών με κακόηθες μελάνωμα.

Βιβλιογραφία

  1. Bilimoria, K.Y., Balch, C.M., Bentrem, D.J., et al., (2008), Complete Lymph Node Dissection for Sentinel Node-Positive Melanoma: Assessment of Practice Patterns in the United States. Journal of Surgical Oncology, 15(6):1566-1576.
  2. Al-Refaie, W.B., Ross, M.I., (2006), Inguinal Lymphadenectomy for Malignant Melanoma. Operative Techniques in General Surgery, 8(2):90-102.
  3. Swan, M.C., Furniss, D., Cassel, O., (2004), Surgical Management of Metastatic Inguinal Lymphadenopathy. BMJ, 329:1272-1276.

__________________________________

* It is forbidden to republish without the permission of the company that publishes the CMR - Cyprus Medical Review magazine. It is allowed to be shared on Facebook, Twitter, etc. with reference to the source: CMR - Cyprus Medical Review / www.Healthtodaylife.com

_______________________________

* Απαγορεύεται η αναδημοσίευση χωρίς την άδεια της εταιρείας που εκδίδει το περιοδικό CMR  - Cyprus Medical Review. Επιτρέπεται η κοινοποίηση μέσω Facebook, Twitter κ.λ.π. με αναφορά στην πηγή: CMR  - Cyprus Medical Review / www.Healthtodaylife.com  

 

Επικοινωνία

ΤΗΛ: 00357 22315786

FAX: 00357 22316793

Email: epikerignosi@cytanet.com.cy

Λουτρακίου 3Β,2027, Στρόβολος – ΛΕΥΚΩΣΙΑ

 

Πληροφορίες

 Κύρια αποστολή του εξειδικευμένου ιατρικού  ειδησεογραφικού portal  healthtodaylife.com είναι η ενημέρωση των επισκεπτών του για τα σημαντικότερα γεγονότα της τρέχουσας επικαιρότητας στον Τομέα της Υγείας.

Ο διαδικτυακός χώρος απευθύνεται στους ιατρούς και άλλους επαγγελματίες υγείας με θεματολογία που ενδιαφέρει επίσης το ευρύτερο κοινό.

Επιπρόσθετα, οι επισκέπτες της σελίδας έχουν πρόσβαση στην ειδησεογραφία και αρθρογραφία τριών έγκυρων ιατρικών εντύπων, της εφημερίδας «ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ», του επιστημονικού, ιατρικού περιοδικού CMR (Cyprus Medical Review) καθώς επίσης του περιοδικού «ΥΓΕΙΑ για ΟΛΟΥΣ».

Top