Αντιγόνη Κτίστη1, Γεώργιος Πετρίκκος2, Ανδρέας Ασπρής1, Ανδρέας Αναγιωτός1

1 Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας

2 Ιατρική Σχολή, Ευρωπαϊκό Πανεπιστήμιο Κύπρου

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η κακοήθης ή νεκρωτική εξωτερική ωτίτιδα είναι μία επιθετική μορφή ωτίτιδας που παρατηρείται κυρίως σε άτομα με αρρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη ή άλλο αίτιο ανοσοκαταστολής. Κύριο παθογόνο είναι η Pseudomonas aeruginosa, ωστόσο συχνά ενοχοποιούνται άλλα βακτήρια και πιο σπάνια μύκητες, ενώ ολοένα και πιο συχνά δεν απομονώνεται κανένα απολύτως παθογόνο από τις καλλιέργειες ωτικού επιχρίσματος. Η επικινδυνότητα της φλεγμονής οφείλεται στη στενή ανατομική σχέση του εξω ακουστικού πόρου με τη βάση του κρανίου και τη δυνατότητα προσβολής σημαντικών αγγείων και νεύρων. Η υποψία διάγνωσης τίθεται με την έντονη και εμμένουσα ωταλγία και ωτόρροια σε ασθενή με αρρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη ή άλλο αίτιο ανοσοκαταστολής. Η ωτοσκοπική εικόνα είναι τυπική με το χαρακτηριστικό κοκκίωμα στη μεσότητα του οιδηματώδους έξω ακουστικού πόρου. Την κλινική σημειολογία μπορεί να συμπληρώνει προσβολή μίας ή περισσότερων κρανιακών συζυγιών. Εκ του εργαστηριακού ελέγχου οι δείκτες φλεγμονής είναι αυξημένοι, ενώ στο ωτικό επίχρισμα μπορεί να απομονωθεί ο παθογόνος οργανισμός. Στον απεικονιστικό έλεγχο ρόλο διαδραματίζουν η αξονική και μαγνητική τομογραφία, καθώς επίσης και το σπινθηρογράφημα οστών. Η θεραπεία είναι κυρίως συντηρητική και συνίσταται στην παρατεταμένη χορήγηση αντιψευδομοναδικών φαρμάκων σε συνδυασμό με επιμελή τοπική θεραπεία και ρύθμιση της υποκείμενης νόσου. Συμπληρωματικό ρόλο κατέχει η θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο, ενώ επί ενδείξεων χρήσιμος είναι ο χειρουργικός καθαρισμός της φλεγμονής.

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ 

Η ΝΕΩ είναι μια επιθετική, δυνητικά θανατηφόρα μορφή εξωτερικής ωτίτιδας αφού στην ουσία αποτελεί οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου. Παρατηρείται κυρίως σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) ή άλλο αίτιο ανοσοκαταστολής [1-3]. Πάρα πολύ σπάνια παρατηρείται σε παιδιά, σε έδαφος κακοήθειας ή υποθρεψίας [1]. Υπεύθυνος μικροοργανισμός είναι συνήθως η Pseudomonas aeruginosa.  

Ιστορικά, το 1838 ο Toulmouche περιέγραψε για πρώτη φορά την οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου [4]. Το 1959 οι Meltzer και Keremen περιέγραψαν οστεομυελίτιδα του κροταφικού οστού από όπου απομονώθηκε ψευδομονάδα [5], ενώ το 1968, ο Chandler χρησιμοποίησε τον όρο ‘Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα’ για να περιγράψει 13 περιπτώσεις ψευδομοναδικής εξωτερικής ωτίτιδας οι οποίες παρατηρήθηκαν σε ηλικιωμένα και ανοσοκατασταλμένα άτομα. Την ονόμασε έτσι λόγω της εξαιρετικά κακής πρόγνωσης [3]. 

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ 

Όσον αφορά την παθογένεια της νόσου έχουν διατυπωθεί τρεις πιθανοί μηχανισμοί, οι οποίοι εξηγούν γιατί παρατηρείται σε έδαφος ΣΔ. Συγκεκριμένα, στα πλαίσια της μικροαγγειοπάθειας η φτωχή αιματική ροή παρεμποδίζει τη συγκέντρωση αντιβιοτικών στην εστία της λοίμωξης  [2,6] Επιπλέον το αυξημένο Ph του διαβητικού κεριού προάγει την ανάπτυξη των βακτηρίων, ενώ η μειωμένη ανοσία (μειωμένη χημειοταξία και μη αποτελεσματική φαγοκυττάρωση) δεν επιτρέπει την αποτελεσματική καταπολέμησή τους [7].  

Πέραν του ΣΔ και της ανοσοκαταστολής, υπάρχει συσχέτιση της εκδήλωσης της νόσου με την πλύση του έξω ακουστικού πόρου (ΕΑΠ) με νερό για καθαρισμό [6] αλλά και ερεθισμού από ακουστικό βοήθημα ή πρόσφατο χειρουργείο αυτιού [8]. 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ 

Με την εκδήλωση  της, η ΝΕΩ αποτελεί μια εξαιρετικά επικίνδυνη κατάσταση λόγω της στενής ανατομικής σχέσης του έξω ακουστικού πόρου με σημαντικά αγγεία και νεύρα και των επιπλοκών που δυνητικά μπορεί να επέλθουν [1,9]. Η φλεγμονή μπορεί να επεκταθεί μέσω των σχισμών του Santorini πρόσθια, δηλαδή στην παρωτιδική χώρα και στην κροταφογναθική άρθρωση. Προς τα έσω, η φλεγμονή επεκτείνεται κατά συνέχεια ιστών στο μέσο ους εντός του λιθοειδούς οστού, όπου διαβρώνοντας τα μεγάλα αγγεία (έσω σφαγίτιδα και βολβός αυτής, έσω καρωτίδα) προχωρεί μέχρι την κορυφή του λιθοειδούς οστού όπου εδράζεται το τρίδυμο νεύρο και από εκεί εκτείνεται μέχρι τη βάση του κρανίου. Εάν η επέκταση γίνει προς τα πίσω μέσω της τυμπανομαστοειδικής σχισμής η φλεγμονή καταλαμβάνει τις μαστοειδείς κυψέλες όπου μπορεί να προσβάλει το προσωπικό νεύρο και τον σιγμοειδή κόλπο και προχωρεί στο βελονομαστοειδές τρήμα, διαμεσω του οποίου εξέρχεται το προσωπικό νεύρο. Επιπλέον δυνατό να διηθήσει το οπίσθιο ρηγματώδες τρήμα (IX,X,XI εγκεφαλικές συζυγίες, έσω σφαγίτιδα) και υπογλώσσιο κανάλι (ΧΙΙ εγκεφαλική συζυγία) [10]. Συνεπώς μέσω της επινέμεσης της φλεγμονής στα οστά και στα μαλακά μόρια της βάσης του κρανίου μπορεί να επέλθει πάρεση πολλαπλών κρανιακών νεύρων, μαστοειδίτιδα, μηνιγγίτιδα και θρόμβωση σιγμοειδούς κόλπου [3].  

Η θνητότητα της ΝΕΩ ανέρχεται σε 23% των περιπτώσεων χωρίς προσβολή των εν τω βάθει ιστών, 67% όταν έχει προσβληθεί το προσωπικό νεύρο και 80% επί προσβολής άλλων κρανιακών νεύρων ή διήθησης της σφαγίτιδας φλέβας [11]. 

Υπεύθυνος μικροοργανισμός σε ποσοστό 50 – 90% είναι η P. aeruginosa, ενώ στο 5 – 20 % απομονώνονται Staphylococci (aureus, epidermidis), Streptococci, Gram αρνητικά βακτήρια (πχ Klebsiella sp). Τέλος στο υπόλοιπο 5 με 20 % απομονώνονται μύκητες με κυριότερους εκπροσώπους διάφορα είδη Aspergillus και Candida [12-14].

Η P. aeruginosa είναι ένα Gram αρνητικό αυστηρά αναερόβιο βακτήριο που περιστασιακά επηρεάζει άτομα με μειωμένη ανοσία, αφού προκαλεί εκλεκτική αγγεϊίτιδα. Μπορεί δηλαδή να διεισδύσει στις αρτηρίες, φλέβες και τριχοειδή και να προκαλέσει το σχηματισμό θρόμβου με νέκρωση των γύρω ιστών. Δεύτερος παθογενετικός μηχανισμός που τη χαρακτηρίζει είναι η παραγωγή ενδοτοξινών , εξωτοξινών και ποικίλων ενζύμων (αιμολυσίνη β,  εστεράση πρωτεάση). Τέλος παράγει ένα στρώμα βλέννης που προστατεύει από τη δράση των αντιβιοτικών και των φαγοκυττάρων [8]. 

Αξίζει να σημειωθεί ότι η απομόνωση της ψευδομονάδας έχει μειωθεί σημαντικά από τις καλλιέργειες ωτικού επιχρίσματος κατά τη διάγνωση εξαιτίας της προηγούμενης χορήγησης αντιψευδομοναδικών ωτικών σταγόνων πριν την παραπομπή στον ειδικό ωτορινολαρυγγολόγο (ΩΡΛ). Παράλληλα για τον ίδιο λόγο έχει παρατηρηθεί η αύξηση της αντίστασης του μικροβίου στις κινολόνες, ενώ ολοένα και πιο συχνά, δεν απομονώνεται κανένα απολύτως παθογόνο από τις καλλιέργειες ωτικού επιχρίσματος [15,16].

ΔΙΑΓΝΩΣΗ 

Τα διαγνωστικά κριτήρια, τα οποία έχουν τροποποιηθεί κατά καιρούς, συνίστανται αρχικά στην κλινική εικόνα [2]Χαρακτηριστική είναι η εξαιρετικά έντονη εμμένουσα ωταλγία αιφνίδιας έναρξης ή σταδιακά επιδεινούμενη, καθώς και η ωτόρροια που επιμένει για περισσότερες από 10 μέρες παρά την αγωγή (τοπικός καθαρισμός και από του στόματος αγωγή) [6,9]. Έντονη κεφαλαλγία, έκπτωση ακοής, οίδημα και ευαισθησία κατά την ψηλάφηση στην περιοχή του πτερυγίου, της μαστοειδούς και της κροταφογναθικής άρθρωσης, μπορεί να συνυπάρχουν [3]. Χαρακτηριστικά της κεφαλαλγίας είναι η εντόπισή της στην κροταφική, οπίσθια ωτιαία και προωτιαία χώρα, καθώς και το γεγονός ότι είναι κυρίως νυχτερινή.  

Δεύτερο διαγνωστικό κριτήριο είναι η ωτοσκοπική εικόνα, με προεξάρχοντα σημεία το οίδημα του έξω ακουστικού πόρου και το κοκκίωμα που εντοπίζεται στο όριο οστεοχόνδρινης μοίρας [17]. (EIKONA 1) 

Επιπλέον, η νόσος αφορά άτομα με αρρύθμιστο ΣΔ ή και άλλο αίτιο ανοσοκαταστολής. Τα κριτήρια συμπληρώνονται με την απομόνωση ψευδομονάδας ή S. aureus εκ του ωτικού επιχρίσματος, την αύξηση δεικτών φλεγμονής [6], όπως και τη συμμετοχή κρανιακού νεύρου στην κλινική σημειολογία. Εκ του απεικονιστικού ελέγχου,  η αξονική τομογραφία (CT) υψηλής ευκρίνειας μπορεί να αναδείξει αλλαγές στα μαλακά μόρια, διάβρωση οστού στον ΕΑΠ με επέκταση στη βάση του κρανίου και γειτονικές δομές. Τέλος, στο σπινθηρογράφημα οστών (τεχνήτιο, γάλλιο) παρατηρείται αυξημένη πρόσληψη ραδιοφαρμάκου.  

Στα παιδιά η κλινική εικόνα είναι λιγότερο σαφής με πιο συχνή την πάρεση προσωπικού νεύρου λόγω της διαφορετικής ανατομικής πορείας του σε σχέση με τους ενήλικες [18] και τη βαρηκοΐα αγωγιμότητας εξαιτίας της διάβρωσης της αλυσίδας οσταρίων του μέσου ωτός [1].

Συμπερασματικά, η διάγνωση τίθεται από το συνδυασμό κλινικού, εργαστηριακού και απεικονιστικού ελέγχου, της ιστολογικής εξέτασης και του ιστορικού. Παράλληλα τονίζεται ότι δεν υπάρχει παθογνωμονικό σημείο ή σύμπτωμα που να επιβεβαιώνει με βεβαιότητα τη διάγνωση [6].  Σε αυτό το πλαίσο, οι απεικονιστικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται πολύ συχνά σε συνδυασμό για τη διάγνωση και παρακολούθηση της ΝΕΩ (αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία και σπινθηρογράφημα οστών) [19].

Το σπινθηρογράφημα με τεχνήτιο (Tc 99m) ανιχνεύει την οστεοβλαστική δραστηριότητα, επομένως χρησιμεύει στην πρώιμη διάγνωση. Μειονεκτήματά του αποτελούν το γεγονός ότι μπορεί να είναι θετικό και σε απλή εξωτερική ωτίτιδα και επιπλέον δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της νόσου (follow up) [20, 21]. (EIKONA 2) 

Συμπληρωματικό ρόλο στο σπινθηρογράφημα με τεχνήτιο παίζει το σπινθηρογράφημα με γάλλιο (Gallium 67 citrate) το οποίο προσλαμβάνεται από τα λεμφοκύτταρα και αποτελεί δείκτη της παρακολούθησης και απόδοσης θεραπείας. Τονίζεται, ωστόσο, ότι σε υποτροπή της νόσου η απεικόνιση μπορεί να είναι φυσιολογική [21,22]. 

Καίριας σημασίας και εύκολα προσβάσιμα σήμερα είναι η αξονική και μαγνητική τομογραφία. Η πρώτη αναδεικνύει την εντόπιση και έκταση της νόσου κατά την αρχική εκτίμηση παρά το ότι δεν ανιχνεύει τη διάβρωση του οστού στα πολύ πρώιμα στάδιαΕπιπλέον τα ευρήματα παραμένουν θετικά για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά το πέρας της νόσου [23,14]. (EIKONA 3,4)  Η δεύτερη αναδεικνύει πιο καλά την επέκταση ενδοκρανιακά και στα μαλακά μόρια [24,25]. (EIKONA 5,6) 

Διαφοροδιαγνωστικά, επιβάλλεται να αποκλειστεί το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα του έξω ακουστικού πόρου με τη λήψη βιοψίας [26], καθώς και η οξεία ή έξαρση χρόνιας μέσης ωτίτιδας. Άλλες παθήσεις που εντάσσονται στη διαφορική διάγνωση είναι το χολοστεάτωμα, το παραγαγγλίωμα μέσου ωτός, η ιστιοκύττωση του Langerhans, η αγγειίτιδα Wegener, το καρκίνωμα μήνιγγας και το χόρδωμα αποκλίματος [1,2,18]. 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ 

Η θεραπεία είναι κυρίως συντηρητική [27] και συνίσταται στην παρατεταμένη χορήγηση αντιψευδομοναδικών φαρμάκων. Μεγάλη σημασία για την πρόγνωση έχει η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας [24]. Ενώ η αντιμικροβιακή αγωγή μπορεί να χορηγηθεί ως μονοθεραπεία, η ολοένα αυξημένη αντοχή των παθογόνων στα αντιβιοτικά απαιτεί τη συνδυαστική θεραπεία [21,24] . Η διάρκεια της αντιμικροβιακής  αγωγής, η οποία χορηγείται συνήθως ενδοφλεβίως, είναι 6 με 8 βδομάδες. Το κύριο σχήμα που χρησιμοποιείται είναι αυτό των φθοριοκινολονών λόγω της καλής διεισδυτικότητας στα οστά [24]. Χορηγείται σιπροφλοξασίνη 400 mg TDS ή 750 mg BD iv ή εναλλακτικά λεβοφλοξασίνη 750 mg OD iv. Περιγράφεται επίσης η από του στόματος χορήγηση σιπροφλοξασίνης 0,5-1g BD για το ίδιο διάστημα. Εναλλακτικά μπορούν να χορηγηθούν τρίτης ή τέταρτης γενεάς κεφαλοσπορίνες  (κεφταζιδίμη 2g TDS, κεφεπίμη 2g BD). Αυτό το οποίο προτιμάται είναι ο συνδυασμός φθοριοκινολόνης και κεφαλοσπορίνης γ΄ γενιάς. Ένα παλαιότερο σχήμα είναι αυτό της πενικιλλίνης σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδη, το οποίο όμως πλέον αποφεύγεται λόγω των παρενεργειών της αμινογλυκοσίδης (νεφροτοξικότητα, ωτοτοξικότητα) [8,28].  

Σε περιπτώσεις που το μικρόβιο που απομονώνεται είναι ανθεκτικό στη σιπροφλοξασίνη προτείνονται αντιψευδομοναδικά β λακταμικά. (Πιπερακιλίνη 4g QID iv ή πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη 4,5 g QID iv). 

Εξίσου σημαντικός για τη θεραπεία είναι ο επιμελής τοπικός καθαρισμός σε συνδυασμό με ωτικές σταγόνες (νεομυκίνη, πολυμυξίνη, βακιτρακίνη, υδροκορτιζόνη) [8]. Παράλληλα, επισημαίνεται ότι επί απομόνωσης μύκητα (συνήθως Aspergillus fumigatus και Candida sp) συνίσταται κυρίως η βορικοναζόλη με την αυξημένη διαπερατότητα στα οστά και στους ιστούς. Λιγότερο συχνά η λιποσωμική αμφοτερικίνη Β (1mg/kg) και ιτρακοναζόλη (100-200mg BD pos) λόγω των σημαντικών ανεπιθύμητων ενεργειών [15].

Σημειώνεται ότι οι Hasibi et al προτείνουν την αντικατάσταση με ενδοφλέβια αντιμυκητική αγωγή επί μη βελτίωσης με τη χορήγηση ενδοφλέβιας εμπειρικής αντιμικροβιακής  αγωγής για δέκα μέρες (βορικοναζόλη, αμφοτερικίνη Β, ιτρακοναζόλη). Η προοπτική αυτή μελέτη υποστηρίζει ότι η πρώιμη έναρξη αντιμυκητικής αγωγής εμποδίζει την εξάπλωση της φλεγμονής και την πιθανή πάρεση των νεύρων σε περιπτώσεις που η αρχική καλλιέργεια είναι αρνητική [15].

Συμπληρωματικό ρόλο, στη θεραπευτική αντιμετώπιση έχει το υπερβαρικό οξυγόνο. Ο μηχανισμός με τον οποίο δρα είναι η αυτός της αύξησης της μεταφοράς οξυγόνου στο αίμα, έτσι ώστε να προκληθεί αύξηση της οξυγόνωσης των ιστών κάτι που προκαλεί την εναπόθεση κολλαγόνου, την αγγειογένεση και προάγει την επούλωση των ιστών [24,29]. Τέλος επισημαίνεται η συνεργική δράση με αμινογλυκοσίδη [30]. Μειονεκτήματα αποτελούν το κόστος και η δυσκολία στην εφαρμογή. 

Επίσης σημαντικός είναι ο χειρουργικός καθαρισμός της φλεγμονής, ο οποίος ωστόσο διαδραματίζει ρόλο συμπληρωματικό της συντηρητικής αγωγής και η εφαρμογή του πρέπει να περιορίζεται μόνο επί συγκεκριμένων ενδείξεων. Σε κάποιες αναφορές τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας αντιμετωπίζονται με σκεπτικισμό [8] , ενώ άλλοτε αναφέρεται ότι η λανθασμένη και καθυστερημένη αρχική συντηρητική αντιμετώπιση μπορεί να οδηγήσει συχνότερα σε χειρουργικούς καθαρισμούς [15]. Αναλυτικότερα, ενδείξεις χειρουργικού καθαρισμού είναι η φτωχή ανταπόκριση στη συντηρητική θεραπεία και η πάρεση προσωπικού νεύρου [8,15,21]. O ρόλος του συνίσταται στην παροχέτευση αποστήματος, αλλά και στην επιβεβαίωση της διάγνωσης (μικροβιολογική και παθολογοανατομική εξέταση) σε διαγνωστικά δύσκολες περιπτώσεις [21]. Από την άλλη οι Amorosa et al επισημαίνουν ότι ο χειρουργικός καθαρισμός εκθέτει το υγιές οστό στη φλεγμονή, κάτι που μπορεί να έχει αρνητικές συνέπειες στην εξέλιξη της νόσου [31].

Η ρύθμιση της υποκείμενης νόσου πρέπει να κατέχει πρωτεύοντα ρόλο στην αντιμετώπιση της ΝΕΩ, εφόσον ο αρρύθμιστος ΣΔ αποτελεί κακό προγνωστικό παράγοντα, πέρα από προδιαθεσικό αίτιο ανάπτυξης. Άλλοι κακοί προγνωστικοί παράγοντες είναι οι συνυπάρχουσες παθήσεις (νεφρική ανεπάρκεια, αγγειοπάθεια), η ηλικία (πάνω από 70 έτη), η πάρεση προσωπικού νεύρου ή και άλλων κρανιακών νεύρων. Τέλος, ευρήματα  από τον απεικονιστικό έλεγχο (επέκταση σε κροταφογναθική αρθρωση, υποκροτάφιο βόθρο, ρινοφάρυγγα και βάση κρανίου ή και μαστοειδείς) δυσχεραίνουν την πρόγνωση [32].  

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 

Συμπερασματικά, η Νεκρωτική Εξωτερική Ωτίτιδα είναι μια επικίνδυνη κατάσταση, δυνητικά θανατηφόρα και αποτελεί πρόκληση για το γιατρό τόσο για τη διάγνωση όσο και για την αντιμετώπιση. Επί πρώιμης έναρξης θεραπείας τα αποτελέσματα είναι καλά με συντηρητική αντιμετώπιση. Επί μη βελτίωσης του ασθενούς εκ του κλινικού, απεικονιστικού και εργαστηριακού ελέγχου τίθεται η ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση. Συνεπώς, είναι καίριας σημασίας η υψηλή κλινική υποψία από πλευράς κλινικού ιατρού. Αυτή τίθεται σε περιπτώσεις ηλικιωμένων ασθενών με αρρύθμιστο ΣΔ ή άλλο αίτιο ανοσοκοκαταστολής, με ωτίτιδα ανθιστάμενη στη θεραπεία από του στόματος και επιβεβαιώνεται με το κοκκίωμα στο όριο οστεοχόνδρινης μοίρας του έξω ακουστικού πόρου.  

 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Evans, P. and Hofmann, L. Malignant external otitis: a case report and review. Am Fam Physician, 1994;49(2), pp. 427–431
  2. Pacini, D.L., Trevorrow, T., Rao, M.K., et al. Malignant External otitis as the presentation of childhood acute lymphocytic leuckemia. The Pediatric Infectious Disease Journal, 1996;15(12),1132-1134 
  3. Chandler.,J.R. Malignant External Otitis and Osteomyelitis of the base of the skull. The American Journal of Otology, 1989;10(2), 108 – 110 
  4. Toulmouche MA. Observations on cerebral otorrhoea: further deliberations [in French]. Gaz Med Paris, 1838;6:422–6 
  5. Meltzer PE, Kellemen G. Pyocyaneus osteomyelitis of the temporal bone, mandible and zygoma. Laryngoscope, 1959;60:1300. 
  6. Grandis JR, Curtin HD, Yu VL. Necrotizing (malignant) external otitis: prospective comparison of CT and MR imaging in diagnosis and follow-up. Radiology, 1995;196:499–504. 
  7. Driscoll PV, Ramachandrula A, Drezner DA, et al. Characteristics of cerumen in diabetic patients: a key to understanding malignant external otitis? Otolaryngol Head Neck Surg, 1993;109:676–9 
  8. Lambor, DV, Das CP, Goel HC, et al. Necrotising otitis externa: clinical profile and management protocol, The Journal of Laryngology & Otology, 2013;127(11), pp. 1071–1077
  9. Kristiansen P. The diagnosis and management of malignant (necrotizing) otitis externa. Journal of the American Association of Nurse Practitioners. 1999 Jul;11(7):297-300
  10. Alva B., Prasad KC, Prasad SC, et al. Temporal bone osteomyelitis and temporoparietal abscess secondary to malignant otitis externa. Journal of Laryngology and Otology, 2009;123(11), pp. 1288–1291 
  11. Gates GA, Montalbo PJ, Meyerhoff WL. Pseudomonas mastoiditis. Laryngoscope, 1977;87:483–92 
  12. Handzel O, Halperin D. Necrotizing (malignant) external otitis. Am Fam Physician. 2003;68(2):309-312 
  13. Hobson CE, Moy JD, Byers KE, et al. Malignant otitis externa: evolving pathogens and implications for diagnosis and treatment. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;151(1):112-116 
  14. Ridder GJ, Breunig C, Kaminsky J, et al. Central skull base osteomyelitis: new insights and implications for diagnosis and treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015;272(5):1269-127 
  15. Hasibi, M., Ashtiani MK, Motassadi Zarandi M, et al. A Treatment Protocol for Management of Bacterial and Fungal Malignant External Otitis: A Large Cohort in Tehran, Iran. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 2017;126(7), pp. 561–567
  16. Berenholz L, Katzenell U, Harell M. Evolving resistant pseudomonas to ciprofloxacin in malignant otitis externa. Laryngoscope 2002;112:1619–22 
  17. Spielmann, P. M., Yu, R., Neeff, M. Skull base osteomyelitis: current microbiology and management.,The Journal of laryngology and otology, 2013;127 Suppl(October 2012), pp. S8-12
  18. Fiegin, R. D. Otitis externa. In Fiegin R.D. & Cherry, J.D., Textbook of Pediatric Infectious Diseases , 1992, 3rded., pp 72-174, Philadelphia : W.B. Saunders Company 
  19. Cooper T, Hildrew D, McAfee JS, et al. Imaging in the Diagnosis and Management of Necrotizing Otitis Externa: A Survey of Practice Patterns. Otology & Neurotology, 2018;39(5):597-601
  20. Parisier SC, Lucente FE, Som PM, et al. Nuclear scanning in necrotizing progressive ‘‘malignant’’ external otitis. Laryngoscope, 1982;92:1016–9. 
  21. Chen, Y.A, Chan KC, Chen CK, et al. Differential diagnosis and treatments of necrotizing otitis externa: A report of 19 cases. AurisNasusLarynx. 2011;38(6), pp. 666–670
  22. Stokkel MP, Boot CN, van Eck-Smit BL. SPECT gallium scintigraphy in malignant external otitis: initial staging and follow-up. Case reports. Laryngoscope, 1996;106:338–40 
  23. Gold S, Som PM, Lucente FE, et al. Radiographic findings in progressive necrotizing external otitis. Laryngoscope, 1994;94:364–366 
  24. Hariga I, Mardassi A, Belhaj Younes F, et al. Necrotizing otitis externa: 19 cases’ report. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2010;267(8), pp. 1193–1198 
  25. Kwona BJ, Hana MH, Ohd SH, et al. MRI findings and spreading patterns of necrotizing external otitis: is a poor outcome predictable? Clin Radiol, 2006;61:495–504 
  26. Drew SJ, Himmelfarb, R, Sciubba, JJ. Invasive (malignant) external otitis progressing to osteomyelitis of the tempomandibular joint: A case report. Journal of Oral and Maxilofacial Surgery, 1993;51, 429-431 
  27. Bhat V, Aziz A, Bhandary SK, et al. Malignant otitis externa—a retrospective study of 15 patients treated in a tertiary healthcare center. J Int Adv Otol, 2015;11(1):72-76 
  28. Rothrock, N, Cella, D, Savarese, DMF. Evaluation of health related quality of life (HRQL) in patients with a serious life threatening illness, www.uptodate.com ©2017 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. pp. 1–18 
  29. Ling S, Sader C. Fungal malignant otitis externa treated with hyperbaric oxygen. Int J Infect Dis, 2008;12:550–552 
  30. Davis JC, Gates GA, Lerner C, et al. Adjuvant hyperbaric oxygen in malignant external otitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1992;118:89–93 
  31. Amorosa L, Modugno GC, Pirodda A. A. Malignant external otitis: review and personal experience. Acta Otolaryngol Suppl, 1996;521: 3–16.46 
  32. Stern Shavit, S. Soudry E, Hamzany Y, et al. Malignant external otitis: Factors predicting patient outcomes. American Journal of Otolaryngology -Head and Neck Medicine and Surgery, 2016;37(5), pp. 425–430

 

_______________________________

* Απαγορεύεται η αναδημοσίευση χωρίς την άδεια της εταιρείας που εκδίδει το περιοδικό CMR  - Cyprus Medical Review. Επιτρέπεται η κοινοποίηση μέσω Facebook, Twitter κ.λ.π. με αναφορά στην πηγή: CMR  - Cyprus Medical Review / www.Healthtodaylife.com  

 

 

 

Επικοινωνία

ΤΗΛ: 00357 22315786

FAX: 00357 22316793

Email: epikerignosi@cytanet.com.cy

Λουτρακίου 3Β,2027, Στρόβολος – ΛΕΥΚΩΣΙΑ

 

Πληροφορίες

 Κύρια αποστολή του εξειδικευμένου ιατρικού  ειδησεογραφικού portal  healthtodaylife.com είναι η ενημέρωση των επισκεπτών του για τα σημαντικότερα γεγονότα της τρέχουσας επικαιρότητας στον Τομέα της Υγείας.

Ο διαδικτυακός χώρος απευθύνεται στους ιατρούς και άλλους επαγγελματίες υγείας με θεματολογία που ενδιαφέρει επίσης το ευρύτερο κοινό.

Επιπρόσθετα, οι επισκέπτες της σελίδας έχουν πρόσβαση στην ειδησεογραφία και αρθρογραφία τριών έγκυρων ιατρικών εντύπων, της εφημερίδας «ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ», του επιστημονικού, ιατρικού περιοδικού CMR (Cyprus Medical Review) καθώς επίσης του περιοδικού «ΥΓΕΙΑ για ΟΛΟΥΣ».

Top